Encefalopatia wątrobowa − podział i rozpoznanie

Encefalopatia wątrobowa − podział i rozpoznanie

Encefalopatia wątrobowa (HE) jest jednym z poważniejszych powikłań chorób wątroby, które dramatycznie pogarsza stan ogólny chorych i zwiększa ryzyko zgonu z przyczyn wątrobowych, niezależnie od punktacji skali MELD.

Encefalopatia wątrobowa (hepatic encephalopathy − HE) stanowi zespół potencjalnie odwracalnych zaburzeń neurologicznych i psychiatrycznych wynikających z niewydolności wątroby i/lub wrotno‑systemowego przecieku krwi, których spektrum rozciąga się od klinicznie nieuchwytnych do śpiączki. Zaburzenia te wynikają z upośledzonej zdolności usuwania z krwi amoniaku i innych produktów przemian związków azotowych. HE jest częstym powikłaniem marskości wątroby świadczącym, podobnie jak krwawiące żylaki przełyku lub wodobrzusze, o znacznym zaawansowaniu niewydolności wątroby, stąd HE jest związana z ok. 50% jednoroczną śmiertelnością. HE jest predyktorem zgonu z przyczyn wątrobowych, niewykazującym ścisłej zależności z wartością punktacji MELD, która jest powszechnie używanym narzędziem oceny zaawansowania marskości wątroby.

W momencie rozpoznania marskości HE jest obecna u 10‑14% chorych, a ryzyko pojawienia się pierwszego epizodu w ciągu 5 lat wynosi 5‑25%. W okresie dekompensacji marskości HE jest rozpoznawana w 16‑21% przypadków [1]. Szacuje się, że w przebiegu marskości wątroby HE pojawia się u 30‑40% chorych [2]. Uzyskanie poprawy w zakresie funkcji wątroby jest zazwyczaj równoznaczne z regresją objawów HE, chociaż czasem zmiany neuropsychiatryczne mogą ulegać utrwaleniu. Ze względu na brak swoistych testów diagnostycznych rozpoznanie HE wymaga wykluczenia chorób neurologicznych i metabolicznych niezwiązanych z marskością wątroby.

Podział HE

Podział HE jest przeprowadzany w oparciu o 4 kryteria, tj. rodzaj choroby podstawowej, zaawansowanie objawów neuropsychiatrycznych, czas trwania tych objawów oraz obecność czynników wyzwalających.

Ze względu na chorobę podstawową wyróżnia się następujące typy HE:

  • ƒƒTyp A – spowodowany ostrą niewydolnością wątroby (dużą rolę odgrywa zwiększone ciśnienie śródczaszkowe).
  • Typ B – wynikający z rozbudowanej sieci naczyń krążenia obocznego lub pojedynczego dużego naczynia łączącego układ wrotny z systemowym.
  • Typ C – na podłożu marskości wątroby (najczęstsza postać).

Ze względu na zaawansowanie kliniczne dokonano podziału HE na 5 stopni wg klasyfikacji West Haven (tab. 1). Podział ten w dużej mierze jest subiektywny, ponieważ przejście z jednego do kolejnego stadium HE jest procesem ciągłym, a nie etapowym.

Tabela 1. Ocena ciężkości encefalopatii wątrobowej (HE) wg skali West Haven
Table 1. Assessment of severity of hepatic encephalopathy (HE) according to West Haven classification

Stopień ISHEN Stan neuropsychiatryczny Uwagi
0 Postać utajona Bez objawów Nieprawidłowe wyniki testów psychometrycznych i neurofizjologicznych
Brak uniwersalnych kryteriów diagnostycznych
Konieczna wiedza ekspercka
1   Słaba koncentracja uwagi
Popełnianie błędów w prostych działaniach matematycznych
(dodawanie i odejmowanie)
Naprzemienna euforia i zniechęcenie
Zaburzenia rytmu snu
Mimo zachowanej orientacji dotyczącej
czasu i miejsca występują dyskretne zaburzenia zachowania
Zmiana charakteru pisma
2 Postać jawna Ospałość i apatia
Zamazana mowa
Znaczne upośledzenie zdolności intelektualnych
Zmiany osobowości
Zachowania niewłaściwe do sytuacji
Wyraźny asterixis
Dyspraksja
Zaburzona orientacja w czasie (co najmniej 3 złe odpowiedzi dotyczące dnia miesiąca, dnia tygodnia, miesiąca, pory roku)
3   Splątanie i senność
(pacjenta można wybudzić)
Dziwne zachowanie
Dezorientacja również dotyczy miejsca
(co najmniej 3 złe odpowiedzi dotyczące kraju, regionu, miasta, miejsca pobytu)
Obecna reakcja na bodźce
4   Śpiączka Brak reakcji na bodźce bólowe
ISHEN – podział wg Międzynarodowego Towarzystwa Encefalopatii Wątrobowej i Metabolizmu Azotowego.

Ze względu na czas trwania objawów HE podzielono na formę epizodyczną, nawracającą, jeśli czas do kolejnego nawrotu nie przekracza 6 miesięcy, oraz przewlekłą.

Ze względu na obecność czynników wyzwalających wyróżnia się formę wyindukowaną i samoistną HE. W typie C encefalopatii forma wyindukowana stanowi ponad 90% przypadków. Listę czynników odpowiedzialnych za pojawienie się HE przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Czynniki wyzwalające encefalopatię wątrobową (HE) i metody ich leczenia
Table 2. Factors triggering hepatic encephalopathy (HE) and treatment modalities
Czynnik Przeciwdziałanie
Hipokaliemia (zasadowica) Podaż potasu i.v.
Hiponatremia Czasowe odstawienie diuretyków
Ograniczenie objętości spożywanych płynów < 1 l/dobę
Odstawienie glipresyny
Hipernatremia Ocena stanu nawodnienia, zmniejszenie dawki laktulozy, unikanie wlewów dożylnych NaCl
Hipoglikemia Częste oznaczanie glikemii, zwłaszcza u chorych pobudzonych
Wlewy dożylne 20% glukozy
Leki moczopędne Dostosowanie dawek diuretyków do dobowego spadku masy ciała
Zespół wątrobowo‑nerkowy Leczenie: glipresyna i albuminy
Paracenteza o dużej objętości W przypadku paracentezy > 5 l stosowanie albumin i.v. 8 g/l płynu
Zakażenia bakteryjne Empiryczna i celowana antybiotykoterapia
Krwawienie do przewodu
pokarmowego
Glipresyna, somatostatyna
Leczenie endoskopowe
Naczyniowe zespolenie wrotno‑układowe (operacje, proteza TIPS) Dwucukier i antybiotyk (laktuloza i ryfaksymina)
Zaparcie Laktuloza w odpowiedniej dawce
Niedożywienie Odżywianie enteralne/parenteralne
Niedoczynność tarczycy Podaż hormonów tarczycy
Zakrzep żyły wrotnej Leczenie przeciwzakrzepowe (heparyna drobnocząsteczkowa)
Po zabiegach operacyjnych Odżywianie enteralne/parenteralne
Leki sedatywne Flumazenil, unikanie benzodiazepin

Rozpoznanie

HE obejmuje całą gamę zaburzeń neurologicznych oraz psychiatrycznych, dotyczących sfery intelektualnej, poznawczej oraz osobowości. Rozpoznanie i ocena zaawansowania HE opierają się z jednej strony na prostych badaniach klinicznych, a z drugiej na skomplikowanych testach psychometrycznych i neurofizjologicznych.

W warunkach codziennej praktyki lekarskiej do stopniowania HE służy skala West Haven. Chorzy z zaburzeniami świadomości, którzy są niezdolni do ochrony przed zachłyśnięciem, powinni być poddani stałemu monitorowaniu, najlepiej na oddziałach intensywnej opieki medycznej. U takich osób do oceny nasilenia encefalopatii przydatna jest klasyfikacja Glasgow Coma Scale (GCS). Rozpoznanie utajonej HE, która obejmuje nie tylko encefalopatię minimalną, ale również encefalopatię stopnia 1 wg klasyfikacji West Haven, wymaga wykonania testów neuropsychiatrycznych, najlepiej dwóch, ze względu na możliwość upośledzenia różnych funkcji kognitywnych. Najczęściej wykonuje się test papier‑ołówek (PHES) oraz jeden z następujących testów komputerowych: CRT, ICT, SCAN, Stroopa lub jedno badanie neurofizjologiczne (krytyczną częstotliwość migotania lub zapis EEG). Pozytywny wynik testu u chorego leczonego laktulozą lub ryfaksyminą może świadczyć o wysokim ryzyku nawrotu jawnej HE po odstawieniu leku. Badania spektroskopowe i dyfuzyjne mózgu przy użyciu rezonansu magnetycznego są diagnostycznie obiecujące, jednak dotychczasowe doświadczenia są niewystarczające do szerszej rekomendacji tych kosztownych metod diagnostycznych.

Międzynarodowe Towarzystwo Encefalopatii Wątrobowej i Metabolizmu Azotowego (International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism – ISHEN) zaleca ustalenie rozpoznania jawnej HE dopiero po pojawieniu się dezorientacji lub grubofalistego drżenia rąk (asterixis), występującego w pozycji przeprostu w stawach nadgarstkowych. Asterixis polega na szybkich i powtarzających się ruchach dłoni i rozpostartych palców, które porównuje się do łopotania skrzydłami zranionego ptaka (łopoczące drżenie, ang. flapping tremor). Objawu tego nie należy mylić z drżeniem rąk występującym u alkoholików. Ekwiwalentem asterixis są drżenia języka lub powiek. Asterixis nie jest objawem swoistym dla chorób wątroby, może bowiem występować u chorych z niewydolnością nerek lub oddechową, zastoinową chorobą serca oraz po przedawkowaniu niektórych leków i zatruciu tlenkiem węgla. U chorego z asterixis siła uścisku dłoni oscyluje między silnym i słabym (milkmaid grip). Przewlekłej HE mogą towarzyszyć objawy pozapiramidowe i/lub piramidowe, przypominające chorobę Parkinsona (bradykinezja, spowolnienie mowy, drżenie rąk, dyskinezja).

Objawem późnej marskości wątroby, który może naśladować HE, jest mielopatia wątrobowa. U takich chorych występują zaburzenia funkcji motorycznych, które dominują nad zaburzeniami neuropsychiatrycznymi. Mogą one przyjmować postać spastycznej paraplegii z wygórowanymi odruchami ścięgnistymi. Zaburzenia motoryczne nie ustępują po lekach stosowanych w HE, lecz zanikają dopiero po wykonaniu transplantacji wątroby. U pacjentów z chorobą Wilsona trudno jest odróżnić HE od uszkodzenia mózgu spowodowanego gromadzeniem w jego strukturach miedzi. Poza tym, rozpoznając HE, zawsze należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia objawów neuropsychiatrycznych spowodowanych lekami, alkoholizmem, hiponatremią lub chorobami psychicznymi.

Chory z zaawansowaną HE może być pobudzony, co utrudnia opiekę lekarską i pielęgniarską. W takich przypadkach należy wykluczyć hipoglikemię i zespół odstawienia alkoholowego. W leczeniu osób pobudzonych preferuje się haloperidol, a spośród benzodiazepin można rozważyć lorazepam, którego okres półtrwania jest znacznie krótszy od diazepamu.

Piśmiennictwo
1. Benvegnoù L., Gios M., Boccato S., Alberti A.: Natural history of compensated viral cirrhosis: a prospective study on the incidence and hierarchy of major complications. Gut 2004, 53, 744‑749.
2. Amodio P., Del Piccolo F., Pettenò E. i wsp.: Prevalence and prognostic value of quantified electroencephalogram (EEG) alterations in cirrhotic patients. J Hepatol 2001, 35, 37‑45.

Źródło: Fragment artykułu: Hartleb M., Hartleb M.: Diagnostyka i leczenie encefalopatii wątrobowej u chorych z marskością wątroby; rekomendacje EASL i AASLD. Gastroenterologia Praktyczna 2016, 2 (31), 32-42.

poprzedni artykuł