Żółtaczka związana z karmieniem piersią

Żółtaczka związana z karmieniem piersią
Autorzy artykułu przedstawiają potencjalne przyczyny, obraz kliniczny, rozpoznanie i postępowanie w przypadku żółtaczki występującej u noworodków karmionych piersią.

Żółtaczka związana z karmieniem piersią jest najczęstszą postacią przedłużającej się żółtaczki u noworodka, związaną z substancjami zawartymi w mleku matki, które hamują wychwyt bilirubiny z krwi dziecka i jej wydalanie [1, 2].

Według niektórych autorów nawet u ok. 50% noworodków karmionych piersią żółtaczka jest bardziej intensywna, a stężenia bilirubiny wolnej (pośredniej) przekraczają granice fizjologii [1, 2]. U około 7% noworodków karmionych piersią stężenie bilirubiny całkowitej przekracza 15 mg%, u mniej niż 1% noworodków przekracza 20 mg/dl.

Patomechanizm rozwoju żółtaczki związanej z karmieniem piersią jest złożony [1-3]. Na proces ten może wpływać wiele czynników, wśród których najczęściej wymienia się poniższe.

1. Zwiększone krążenie jelitowo-wątrobowe bilirubiny wynikające z:
  • opóźnionego pierwszego  karmienia i niedostatecznej podaży pokarmu;
  • opóźnionego pasażu smółki (u noworodków karmionych piersią istnieje istotny związek między objętością oddanych stolców a stężeniem bilirubiny w surowicy krwi. Stężenia bilirubiny są wyższe, gdy masa stolca jest mniejsza);
  • ograniczonego tworzenia urobilinoidów zależnego od opóźnionego u noworodka rozwoju jelitowej flory bakteryjnej, która rozwija się stopniowo w ciągu pierwszych dni i tygodni życia i zależy od stosowanej diety. Brak odpowiednich bakterii jelitowych uniemożliwia przekształcanie glukuronidów bilirubiny do urobilinoidów, co w normalnych warunkach blokuje krążenie jelitowo-wątrobowe, ograniczając wchłanianie zwrotne związków bilirubiny;
  • ze zmian metabolizmu kwasów żółciowych;
  • obecności w pokarmie wysoko aktywnej β-glukuronidazy – enzymu rozszczepiającego wiązania estrowe glukuronidu bilirubiny i wytwarzającego wolną bilirubinę, która jest łatwiej wchłaniana zwrotnie ze światła jelita niż związki wyjściowe.

2. Zaburzenia przemiany bilirubiny w wątrobie związane z obecnością w pokarmie kobiecym czynników utrudniających glukuronizację.

Kiedyś brano pod uwagę pregnandiol, lipazę lipoproteinową, kwasy tłuszczowe, jednak wyniki najnowszych badań nie potwierdzają ich znaczenia w patologii żółtaczki pokarmu kobiecego. Obecnie uważa się, że istnieje wiele czynników związanych z kontrolowaniem aktywności transferazy glukuronowej oraz związków potencjalnie przenoszonych w mleku kobiecym (np. jonów metali, steroidów lub nukleotydów), które mogłyby wpływać na hamowanie wydalania bilirubiny i powodować hiperbilirubinemię.

OBRAZ KLINICZNY

Żółtaczce związanej z karmieniem piersią nie towarzyszą inne objawy chorobowe, stan dzieci jest dobry, procesy adaptacji do życia pozamacicznego przebiegają prawidłowo. Stolec i mocz jest prawidłowy [1-4]. Wyniki badań laboratoryjnych są w granicach normy, jedynie stwierdza się podwyższone stężenie bilirubiny wolnej (pośredniej). Wyróżnia się dwie postaci kliniczne tej żółtaczki – wczesną i późną – w zależności od wieku, w którym wystąpiła [1-2].

Postać wczesna, tzw. żółtaczka dzieci karmionych piersią, ujawnia się u około 13% noworodków w 2.-3. dobie życia (stężenie bilirubiny przekracza zwykle 12 mg%), a za jej główną przyczynę uważa się zbyt późne rozpoczęcie karmienia piersią lub rzadkie albo nieefektywne karmienie w pierwszych dobach życia, co zwiększa wchłanianie jelitowe i wzmaga krążenie wątrobowo-jelitowe bilirubiny. Sugeruje się, że inne czynniki (niepoznane jeszcze) mogą mieć wpływ na wystąpienie tego typu żółtaczki.

Postać późna, tzw. żółtaczka pokarmu kobiecego, występuje pod koniec pierwszego tygodnia życia u 2-4% noworodków zdrowych, prawidłowo przybierających na wadze (stężenie bilirubiny przekracza zwykle 10 mg%). Pod koniec 2. tygodnia życia bilirubina może maksymalnie osiągnąć stężenie nawet 20-30 mg% (u ok. 1% noworodków). Żółtaczka ta może się utrzymywać przez 4-12 tygodni, jej patomechanizm nie jest do końca wyjaśniony, chociaż podkreśla się możliwość zaburzeń przemiany bilirubiny w wątrobie związanych z obecnością w pokarmie kobiecym czynników opóźniających glukuronizację.

ROZPOZNANIE
Żółtaczkę związaną z karmieniem można rozpoznać, jeżeli występuje nie wcześniej niż w 2. dobie (postać wczesna) i nie wcześniej niż w 4. dobie (postać późna) u zdrowego, karmionego piersią noworodka oraz wykluczone zostały inne przyczyny żółtaczki [1-5]. W ustaleniu rozpoznania tej żółtaczki należy uwzględnić:
  • wywiad – przedłużająca się żółtaczka u poprzednich dzieci tej matki karmionych piersią;
  • próbę diagnostyczno-leczniczą polegającą na przerwaniu karmienia piersią na 24-48 godzin, po wcześniejszym określeniu wyjściowego stężenia bilirubiny w surowicy krwi dziecka. W czasie tej przerwy noworodkowi bądź niemowlęciu podajemy mieszankę mleczną albo pasteryzowany pokarm.

Poziom bilirubiny należy skontrolować po 24 godzinach. Potwierdzeniem rozpoznania jest spadek jej stężenia o minimum 2 mg% w stosunku do wartości wyjściowej. Nie wszyscy autorzy są zgodni z zaleceniem nawet krótkotrwałego odstawienia od piersi, uważając, że może to zaburzyć proces naturalnego karmienia [2].

RÓŻNICOWANIE
Gdy żółtaczka przedłuża się powyżej 10 dni u noworodków donoszonych i powyżej 21 dni u wcześniaków (z wyjątkiem noworodków karmionych piersią), należy zgłosić się do lekarza w celu różnicowania z innymi przyczynami żółtaczki wywołanymi przez bilirubinę pośrednią, takimi jak [1, 3, 5]:
  • przyczyny hemolityczne  (np. konflikt serologiczny, niedobór kinazy pirogronianowej, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, talasemia, policytemia);
  • zakażenia bakteryjne i wirusowe [TORCH – T (Toxoplasmosis) – toksoplazmoza; O (other infections) – inne infekcje; R (rubella) – różyczka; C (Cytomegalovirus) – wirus cytomegalii; H (Herpes simplex virus-2) – wirus Herpes typu 2] choroby metaboliczne (np. galaktozemia, tyrozynemia, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przysadki mózgowej);
  • zespół Criglera-Najjara.
Zalecane postępowanie w celu ustalenia przyczyn hiperbilirubinemii u noworodka (wiek płodowy co najmniej 35 tygodni) z przewagą bilirubiny wolnej obejmuje [1, 5]:
  • badanie kliniczne (wywiady dotyczące przebiegu ciąży i porodu, leków zażywanych przez matkę w czasie ciąży, żółtaczki lub chorób wątroby u rodzeństwa, sposobu żywienia dziecka, koloru moczu i stolca);
  • oznaczenie stężenia bilirubiny całkowitej i związanej;
  • oznaczenie u matki noworodka grupy krwi, czynnika Rh, pośredniego odczynu Coombsa;
  • u noworodków matek Rh-ujemnych i z grupą krwi 0 oznaczenie grupy krwi, czynnika Rh, bezpośredniego odczynu Coombsa;
  • morfologia z rozmazem oraz oznaczeniem retikulocytozy;
  • oznaczenie białka ostrej fazy C-reaktywnego [CRP – C-reactive protein] i/lub prokalcytoniny;
  • badania serologiczne w kierunku zakażeń z grupy TORCH oraz badanie ogólne i posiew moczu (ewentualnie, w zależności od wywiadu i badania przedmiotowego – posiew krwi i ewentualnie płynu mózgowo-rdzeniowego);
  • stężenie białka całkowitego i albumin, stosunek stężenia bilirubiny (mg/dl) do albumin (g/dl);
  • badanie moczu na obecność substancji redukujących;
  • oznaczenie aktywności urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanu w erytrocytach;
  • badanie hormonów tarczycy.

W przypadku wzrostu stężenia bilirubiny bezpośredniej należy różnicować z żółtaczkami wywołanymi przez bilirubinę bezpośrednią.

LECZENIE
Leczenie zależy od postaci choroby. W przypadku postaci wczesnej, tzw. żółtaczki dzieci karmionych piersią, zaleca się utrzymanie częstych i efektywnych karmień piersią, w wybranych przypadkach fototerapię przerywaną przy jednoczasowym kontynuowaniu karmienia piersią [1-5]. W przypadku postaci późnej zaleca się:
  • obserwację noworodka, utrzymanie częstych i efektywnych karmień;
  • Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP – American Academy of Pediatrics) zaleca czasowe przerwanie karmienia naturalnego i wprowadzenie karmienia sztucznego, jako jeden ze sposobów leczenia żółtaczki związanej z karmieniem piersią [5]. Karmienie naturalne przerywa się na 24 do 48 godzin. Po zaprzestaniu karmienia poziom bilirubiny powinien się zmniejszyć o 2 mg% i nie powrócić do poprzednich wartości po ponownym włączeniu karmienia. Zmniejszenie stężenia bilirubiny potwierdza rozpoznanie, a brak zmian w jej stężeniu sugeruje inną przyczynę choroby. Należy zauważyć, że powrót do karmienia naturalnego może spowodować ponowny wzrost stężenia bilirubiny, jednak zazwyczaj niewielki (1-3 mg/dl);
  • fototerapię przerywaną;
  • fototerapię ciągłą i karmienie pasteryzowanym pokarmem lub mieszanką Nutramigen.
POWIKŁANIA

Do niedawna uważano, że hiperbilirubinemia związana z karmieniem piersią nigdy nie powoduje uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, jednak obecnie nie jest to całkowicie pewne, a nawet istnieją prace, które dowodzą wystąpienia klasycznej żółtaczki jąder podkorowych mózgu u wcześniej zdrowych, karmionych piersią noworodków. Dlatego też, żółtaczka związana z karmieniem piersią powinna być traktowana poważnie [1-5].

ROKOWANIE

Rokowanie dobre, zaleca się wczesne rozpoczęcie karmienia piersią, częste i efektywne karmienie w pierwszych dobach życia [1-5].

PODSUMOWANIE

Żółtaczka noworodków karmionych piersią występuje u ok. 50% zdrowych, donoszonych noworodków i może budzić sporo niepokoju u rodziców dziecka. Dobry stan ogólny, brak odchyleń w badaniu przedmiotowym, prawidłowy kolor stolca i moczu oraz wykluczenie innych schorzeń prowadzących do żółtaczki noworodka, przy stwierdzeniu jedynie podwyższonego stężenia bilirubiny wolnej (pośredniej) oraz prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych może przemawiać za tym rozpoznaniem. Kontrowersyjne jest odstawienie od piersi na 24-48 godzin, mimo to, nadal dość często zalecane w przypadku tego schorzenia [1-5].

Piśmiennictwo:
1. Wojsyk-Banaszak I., Szczapa J.: Żółtaczka, [w:] Podstawy neonatologii, pod red. Szczapa J., PZWL 2008, 236-239.
2. Soldi A., Tonetto P., Varalda A., Bertino E.: Neonatal jaundice and human milk. J Matern Fetal Neonatal Med 2011, 24 Suppl 1, 85-7.
3. Lauer B.J., Spector N.D.: Hyperbilirubinemia in the newborn. Pediatr Rev 2011, 32(8), 341-9.
4. Schwartz H.P., Haberman B.E., Ruddy R.M.: Hyperbilirubinemia: current guidelines and emerging therapies. Pediatr Emerg Care 2011, 27(9), 884-9.
5. American Academy of Pediatrics: Wytyczne postępowania. Postępowanie z noworodkiem z hiperbilirubinemią urodzonym w 35. tygodniu ciąży lub później. Pediatria po dyplomie 2005, 9, 10-38.

Źródło: Jankowska I., Ryżko J.: Żółtaczka związana z karmieniem piersią. Gastroenterologia Praktyczna. Wydanie Specjalne 2012, tom IV, 5-8.