Czy biofeedback może pomóc dziecku z zaparciem stolca?

Czy biofeedback może pomóc dziecku z zaparciem stolca?

Zaburzenia defekacji, a wśród nich zaparcie stolca i brudzenie bielizny, są jednymi z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza gastroenterologa − pediatry.

Zaparcie stolca definiowane jest jako utrudnione, czasami bolesne, wymagające wysiłku oddawanie stolca w odstępach większych niż 3 dni, a także oddawanie stolca twardego, z uczuciem niepełnego wypróżnienia, pomimo codziennej defekacji [1, 2, 3]. Do najczęściej zgłaszanch przez pacjentów dolegliwości należą uczucie parcia na stolec i niepełnego wypróżnienia, ból lub wysiłek przy defekacji, twarda konsystencja stolca, domieszka świeżej krwi na stolcu lub papierze toaletowym.

U większości pacjentów zaparcie ma podłoże czynnościowe (w ponad 90% przypadków) i często rozpoczyna się w czasie nauki korzystania z nocnika czy pójścia do przedszkola, ale należy pamiętać, że może być też objawem chorób organicznych, do których zaliczamy: chorobę Hirschprunga, wady anatomiczne przewodu pokarmowego utrudniające pasaż, przyczyny endokrynologiczne i metaboliczne [3, 4].

W diagnostyce zaparcia stolca u dzieci bardzo istotne jest dokładne zebranie wywiadu oraz badanie przedmiotowe, podczas którego można wyczuć zalegające masy kałowe [5, 6]. Zgodnie z wytycznymi ESPGHAN i NASPGHAN w diagnostyce zaparcia czynnościowego wykonanie badań dodatkowych zalecane jest tylko w przypadku wystąpienia objawów alarmowych sugerujących zaparcie na tle zaburzenia o podłożu organicznym lub gdy zaparcie jest oporne na zastosowane leczenie [7]. Badania przydatne w diagnostyce zaparcia stolca to m.in.  manometria odbytu, USG jamy brzusznej, wlew kontrastowy jelita grubego, czas pasażu znaczników, defekografia, badanie histopatologiczne bioptatu z odbytnicy czy kolonoskopia.

Celem leczenia zaparcia stolca jest regulacja wypróżnień oraz zapobieganie nawrotom dolegliwości. Dążymy do uzyskania miękkiej konsystencji stolca, bezbolesnych wypróżnień oraz braku brudzenia bielizny. Zalecenia ESPGHAN oraz NASPGHAN dotyczące postępowania w zaparciu czynnościowym stolca u niemowląt i dzieci mówią o prowadzeniu terapii składającej się z edukacji pacjenta, diety, farmakoterapii oraz terapii behawioralnej [7].

W praktyce leczenie zaparcia stolca to przede wszystkim odpowiednia edukacja pacjenta i jego rodziny, odbarczenie odbytnicy z zalegających mas kałowych oraz zapobieganie zaleganiu stolca w odbytnicy. W tym celu zalecane jest stosowanie diety bogatoresztkowej, leków rozluźniających stolec lub ułatwiających jego ewakuację oraz w wybranych przypadkach przeprowadzenie ćwiczeń biologicznego sprzężenia zwrotnego (biofeedback) [1, 3, 7, 8].

Pierwszym etapem leczenia powinno być oczyszczenie jelita z zalegających mas kałowych. W tym celu stosowane są makrogole, parafina oraz wlewki doodbytnicze przez okres ok. 6 dni [7].

Jako kontynuację leczenia po oczyszczeniu jelita najczęściej stosuje się laktulozę oraz makrogole 3350 lub 4000 [1, 7]. Dawki leków należy redukować po min. 2 miesiącach bez zaparcia stolca.

Ponadto wszystkim pacjentom zalecany jest trening wypróżnień. Pacjenci są zachęcani do poświęcenia 10‑15 min dziennie o tej samej porze każdego dnia na wykonanie spokojnych prób defekacji. Kolejne próby w ciągu dnia są również polecane. Trening powinien odbywać się po posiłku, który będzie stymulować wypróżnienie [3].

Poza leczeniem farmakologicznym w niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie terapii manometrycznych ćwiczeń zwieraczy odbytu biofeedback. Jest to terapia behawioralna, która za pomocą sprzężenia zwrotnego uczy pacjenta prawidłowej kontroli wykonywanych czynności, m.in. prawidłowej pracy mięśni biorących udział w defekacji. Do kwalifikacji pacjenta konieczne jest wykonanie manometrii anorektalnej, która wykaże patologiczny skurcz świadomy zwieraczy czy nieprawidłowy tor defekacji – w tych sytuacjach chory może zostać zakwalifikowany do terapii biofeedback. Celem treningu biofeedback w zaparciu stolca jest nauczenie pacjenta prawidłowego toru defekacji, czyli skurczu mięśni brzucha z równoczesnym rozluźnieniem zwieracza zewnętrznego odbytu oraz mięśni dna miednicy [1, 3, 9].

W trakcie ćwiczeń pacjent leży na kozetce zwrócony twarzą w stronę monitora aparatury. Następnie lekarz wykonujący badanie tłumaczy pacjentowi zapis manometryczny (np. skurcz – uniesienie krzywej w górę, rozluźnienie – obniżenie krzywej) i prosi o wykonanie próby defekacji [10]. Zadaniem pacjenta jest wykonanie kilkudziesięciu prób defekacji w trakcie sesji z poprawą w zapisie manometrycznym.

Podstawą wykonania ćwiczeń biofeedback jest chęć współpracy pacjenta oraz zdolność rozumienia i wykonania poleceń. Według danych literaturowych wiek pacjenta, w jakim może być zakwalifikowany do ćwiczeń manometrycznych, wynosi ok. 5 lat. Ostateczna decyzja dotycząca możliwości kwalifikacji dziecka do biofeedbacku zależy od osoby wykonującej manometrię anorektalną, która ocenia możliwość współpracy chorego podczas leczenia.

W literaturze skuteczność terapii biofeedback oceniana jest pozytywnie − w większości przypadków opisywana jest jako skuteczna u 50‑90% pacjentów, niemniej można spotkać także oceny bardziej krytyczne [1, 3, 8, 9, 11]. Duża rozpiętość oceny skuteczności wynika prawdopodobnie z niewłaściwej kwalifikacji pacjentów oraz braku wytycznych mówiących o prowadzeniu terapii biofeedback.

W Klinice Gastroenterologii IP‑CZD przeprowadzono badanie oceniające wpływ parametrów ocenianych w manometrii anorektalnej i ich zmiany podczas terapii biofeedback na poprawę kliniczną. Do badania włączono 44 dzieci z zaparciem stolca i dyssynergią dna miednicy, które zostały poddane retrospektywnej ocenie. Wszyscy pacjenci mieli prowadzoną farmakoterapię zaparcia stolca makrogolami jako lekami pierwszego wyboru oraz przeprowadzone były 1‑4 serie biofeedbacku, a każda sesja składała się z 2‑4 ćwiczeń. W badaniu porównywano amplitudy maksymalnych i minimalnych ciśnień podczas prób defekacji w trakcie pierwszej i ostatniej sesji ćwiczeń, a także ich różnicę między grupą pacjentów z poprawą kliniczną po ostatniej sesji (n = 38) a grupą bez poprawy klinicznej (n = 6). Nie było istotnej statystycznie różnicy w wartościach amplitudy w pierwszych i ostatnich sesjach ćwiczeń, podobnie jak różnica między nimi w grupie pacjentów z poprawą kliniczną po ostatniej sesji w porównaniu z grupą bez poprawy klinicznej nie była istotna statystycznie.

Badanie to pokazuje, że parametry oceniane w manometrii anorektalnej i ich zmiany podczas terapii biofeedback nie przyczyniają się do wyników poprawy klinicznej u dzieci z zaparciem stolca i dyssynergią dna miednicy, jednak, co najważniejsze, zdecydowana większość pacjentów, bo prawie 90%, zgłaszała poprawę kliniczną, co w leczeniu zaparcia stolca ma wartość nadrzędną.

Piśmiennictwo

1. Pampati V., Fogel R.: Treatment Options for Primary Constipation. Curr Treat Options Gastroenterol 2004, 7, 225‑233.
2. Nurko S.: Advances in the Management of Pediatric Constipation. Curr Gastroenterol Rep 2000, 2, 234‑240.
3. Jarzębicka D., Sieczkowska J., Ryżko J. i wsp.: Terapia biofeedback w leczeniu zaparcia czynnościowego stolca u dzieci. Stand Med, Pediatr 2014, 3 (11), 396‑401.
4. Sieczkowska J., Jarzębicka D., Oracz G., Kierkuś J., Ryżko J.: Zaparcie − jedno z najczęstszych zaburzeń defekacji wieku dziecięcego. Pediatr Dypl 2015, 19 (3), 16‑29.
5. Howarth L.J., Sullivan P.B.: Management of chronic constipation in children. Paediatr Child Health 2012, 22 (10), 401‑408.
6. Ryżko J., Tomczak E., Kaliciński P.: Ocena przydatności czasu pasażu jelitowego jako badania przesiewowego w diagnostyce zaparć stolca u dzieci. Gastr Pol 1995, 2 (2), 161‑169.
7. Tabbers M.M., DiLorenzo C., Berger M.Y. i wsp.: Evaluation and Treatment of Functional Constipation in Infants and Children: Evidence‑Based Recommendations From ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014, 58, 258‑274.
8. Heymen S., Jones K.R., Scarlett Y. i wsp.: Biofeedback Treatment of Constipation A Critical Review. Dis Colon Rectum 2003, 46, 1208‑1217.
9. Lee B.H., Kim N., Kang S.‑B. i wsp.: The Long‑term Clinical Efficacy of Biofeedback Therapy for Patients With Constipation or Fecal Incontinence. J Neurogastroenterol Motil 2010, 16, 177‑185.
10. Lee H.J., Jung K.W., Myung S.J.: Technique of Functional and Motility Test: How to Perform Biofeedback for Constipation and Fecal Incontinence. J Neurogastroenterol Motil 2013, 19, 532‑537.
11. Oracz G., Dądalski M., Ryżko J.: Ocena skuteczności terapii biofeedback w leczeniu czynnościowych zaparć u dzieci. Pediatr Współcz Gastroenterol Hepatol Żywienie Dziecka 2002, 4 (3), 321-323.

Źródło: Jarzębicka D., Oracz G.: Gastroenterologia pediatryczna – pytania i odpowiedzi. Gastroenterologia Praktyczna 2016, 1 (30), 75-76.

poprzedni artykuł